Objednávka likvidácie liekov s obsahom OPL a U

Odovzdávajúci

Názov spoločnosti: *

Adresa spoločnosti*

Názov prevádzky: *

Adresa prevádzky: *

IČO: *

DIČ/IČ DPH: *

Telefónne číslo: *

Email: *

Titul, Meno a priezvisko zodpovednej osoby:*

1. liek

Názov lieku, materiálu: *

Účinná látka:

Výrobca:

Lieková forma:

Výrobná šarža: *

Počet balení: *

Množstvo spolu: *

súčet napr. tabliet, hmotnosti, objemu,atď.